“以前國內(nèi)心血管大會上的冠脈介入領(lǐng)域新進展論壇，我們只能講國外的研究。”5月14日，中國臨床心血管病學(xué)大會在線上召開，在冠脈介入新進展論壇上，論壇主持人、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院吳永健教授表示，現(xiàn)在不同了，國內(nèi)多項重磅研究相繼發(fā)布，讓中國心血管界在冠脈介入領(lǐng)域的國際影響力不斷提高，鑒于此，論壇特邀研究的領(lǐng)銜者分享研究的精髓。
與會專家合影
韓雅玲：降階抗栓需精準、動態(tài)、個體化地評價
韓雅玲 院士
近期，Dominick Angilillo等發(fā)表的新研究證實，抗栓藥物的獲益是在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后的前幾個月內(nèi)降低缺血風險；但隨著時間推移，在缺血穩(wěn)定的情況下，患者的出血風險可能會逐漸增高。
中國工程院院士、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院教授韓雅玲表示，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）在冠脈介入后獲益良多，可降低支架相關(guān)缺血事件風險，減少心血管缺血事件復(fù)發(fā)及其不良預(yù)后發(fā)生風險，以及預(yù)防全身其他器官動脈粥樣硬化相關(guān)的缺血事件。據(jù)此，把握雙聯(lián)抗血小板治療的時間無疑是術(shù)后抗血小板治療獲益與否的關(guān)鍵。
所謂降階治療，是指治療強度由強至弱的轉(zhuǎn)換，隨著血栓風險的降低，適時、適度地降低抗血小板治療強度，以降低出血和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。如何“降階”已然成為當今冠心病抗栓領(lǐng)域的熱點問題。
長期以來，韓雅玲院士在抗血小板治療領(lǐng)域進行了持續(xù)的研究。她指出，早期P2Y12抑制劑單藥治療，對大多數(shù)患者而言可以減少出血，但不影響缺血的獲益。由韓雅玲院士擔任中國區(qū)主要研究者（PI）的TWILIGHT CHINA研究證實，單藥抗血小板12個月使臨床相關(guān)出血事件風險降低44%。此外，韓雅玲院士完成的OPT-PEACE研究證實，6~12個月單藥抗血小板治療對消化道黏膜的損傷要小于雙抗治療。對于缺血與出血雙高危的患者，韓雅玲院士開展了OPT-BIRISK研究，以觀察在置入藥物洗脫支架9~12個月后，由雙抗轉(zhuǎn)為單藥繼續(xù)治療9個月的有效性和安全性，該研究結(jié)果預(yù)計在2022年底發(fā)布。
韓雅院士表示，未來降階抗栓策略目標，必須是精準、動態(tài)、個體化地評價患者缺血與出血的危險程度，對抗栓藥物的多與少、強與弱、長與短進行動態(tài)調(diào)整，使患者凈效益最大化。
楊躍進：通心絡(luò)或?qū)⑵平夤诿}再灌注國際難題
楊躍進 教授
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進教授介紹，急性心肌梗死（AMI）是臨床致命性高的危重急癥，其發(fā)病機制明確，冠脈急性閉塞導(dǎo)致的心肌壞死，首選冠脈再通治療，以挽救缺血的心肌。
“但冠脈大血管開通不等于心肌組織再灌注，心肌無復(fù)流、再灌注損傷等難題如影隨行，困擾著手術(shù)醫(yī)生，影響手術(shù)預(yù)后，也成為當今再灌注治療時代的國際性難題。”楊躍進教授表示，無復(fù)流與微血管“堵塞”有關(guān)，但其核心機制尚不清楚，而經(jīng)過我們的系列研究表明，通心絡(luò)膠囊或可成為解決這一國際難題的通行證。
“開始打動我的是通心絡(luò)保護血管內(nèi)皮功能?！被谕ㄐ慕j(luò)的作用機制及前期研究，楊躍進教授開展了“通心絡(luò)對AMI再灌注后心肌無再流范圍和壞死范圍的影響”的基礎(chǔ)研究。結(jié)果證實，與對照組相比，無再流區(qū)心肌范圍從82.3%降至24.9%，心肌壞死范圍從98.5%降至79.9%。進一步的研究證實，通心絡(luò)膠囊可以通過激活蛋白激酶A（PKA）通路增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）磷酸化和活性，提高內(nèi)皮間連接蛋白表達，調(diào)節(jié)微血管內(nèi)皮細胞的分泌功能，進而保護微血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能。
除了保護血管內(nèi)皮外，研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊對心肌細胞也具有保護作用。通心絡(luò)膠囊對微血管內(nèi)皮和心肌細胞雙重、雙向保護機制，使其縮小AMI心肌無再流灌注面積，減輕心肌出血、炎癥、氧化應(yīng)激和細胞凋亡等，最終縮小心肌梗死面積。
為探索通心絡(luò)膠囊在臨床上治療AMI無復(fù)流的作用，在國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）的支持下，楊躍進教授團隊又開展了一系列臨床研究。其中，“通心絡(luò)膠囊防治AMI介入治療后心肌無復(fù)流的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床研究”即是其中重要的研究成果。研究表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊可較安慰劑改善心肌血流灌注，24小時心電圖ST段完全回落率提高20%（65.74% vs. 45.95%，P＜0.01），心肌無復(fù)流發(fā)生率明顯降低（34.26% vs. 54.05%，P＜0.01）。180天時，與對照組相比，通心絡(luò)膠囊可明顯改善患者的心肌血流灌注（P＜0.05）、縮小心肌梗死面積（P＜0.05）、改善心功能（P＜0.01）。本項臨床研究在解決AMI無復(fù)流這一國際難題中取得重大進展，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在國際期刊上并獲得高度評價。
楊躍進教授團隊繼續(xù)深度挖掘通心絡(luò)膠囊治療AMI的作用機制和獨特優(yōu)勢，創(chuàng)新性地提出了“通心絡(luò)膠囊+負荷他汀+尼可地爾”的“心三聯(lián)方案”。研究發(fā)現(xiàn)，“心三聯(lián)方案”通過保護心肌微血管結(jié)構(gòu)、功能完整性或屏障功能，改善再灌注，防治AMI無再流及心肌出血。同時，研究顯示，“心三聯(lián)方案”或能夠預(yù)防AMI的嚴重并發(fā)癥——心臟破裂，提高AMI患者的存活率。
通過多年臨床實踐，楊躍進教授總結(jié)出通心絡(luò)膠囊在臨床應(yīng)用的五大指征：
（1）所有急性心肌梗死（STEMI）患者：有指征。
（2）所有急性心肌梗死并發(fā)了心肌無再流（上抬ST段回落不良）的患者：必須使用！
（3）所有急性心肌梗死晚期PCI或溶栓成功者：可望預(yù)防心臟破裂！
（4）所有急性心肌梗死未行冠脈再通治療者：可望預(yù)防并發(fā)癥和心臟破裂！
（5）急性心肌梗死病情越重越該應(yīng)用: 可能救命!
徐波：介入手術(shù)參考QFR優(yōu)于造影
徐波 教授
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院徐波教授介紹了由其主導(dǎo)的國產(chǎn)原研器械的重磅研究：FAVOR Ⅲ China 研究的結(jié)果。
該研究由全國26家中心參與，受試者按1∶1隨機分配到冠脈定量血流分數(shù)（QFR）指導(dǎo)組和造影指導(dǎo)組。QFR指導(dǎo)組中，僅對QFR≤0.80的病變進行介入干預(yù)，如果所有測量血管QFR均>0.80，則僅單純藥物治療；造影指導(dǎo)組則按標準造影指導(dǎo)方法，基于術(shù)者目測，進行介入干預(yù)。主要研究終點為1年主要心血管不良事件（MACE）。
結(jié)果顯示，與造影指導(dǎo)PCI相比，QFR指導(dǎo)PCI可顯著改善患者1年臨床終點。徐波教授還用實際病例介紹了如何在導(dǎo)管室的實戰(zhàn)中使用QFR指導(dǎo)介入手術(shù)。
于波：OCT指導(dǎo)可顯著降低急診PCI的支架置入率
于波 教授
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于波教授介紹了由其領(lǐng)銜的EROSION III研究。該研究旨在評估光學(xué)相干斷層掃描（OCT）指導(dǎo)心梗早期血管再通的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
患者后續(xù)策略選擇的安全性和有效性。
研究人員對入組的246例急診STEMI患者進行評估和篩選后，將226例經(jīng)血管開通之后、造影顯示狹窄≤ 70%的患者1:1隨機分為OCT指導(dǎo)組（112例）和造影指導(dǎo)組（114例）。
研究表明，STEMI患者血管再通后，若合并有輕中度殘余狹窄，與血管造影指導(dǎo)相比，OCT指導(dǎo)可顯著降低急診PCI期間的支架置入率；同時，相較于造影指導(dǎo)，急診PCI期間行OCT指導(dǎo)是可行和安全的，并未增加MACE事件的發(fā)生率。該研究結(jié)果也進一步提示，針對部分血管再通后存在輕中度殘余狹窄的患者而言，在OCT指導(dǎo)下進行藥物保守治療，同樣可取得較為良好的預(yù)后。
總結(jié)
此次冠脈介入新進展論壇展示了中國學(xué)者科學(xué)研究的精神與風采，相關(guān)研究成果受到了與會者的肯定和高度評價。期待未來有更多足以改寫指南、改變臨床診療路徑的國人研究發(fā)布，讓中國經(jīng)驗、中國方案走上國際，走出中國特色。
生物醫(yī)學(xué)資訊 / Information
